(नियम ३० कोे उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्रीमान् कार्यालय प्रमुखज्यू
यातायात व्यवस्था कार्यालय
……………………अञ्चल
……………………….।
निम्न अनुसारको यातायात सेवाको सवारीलाई निम्न अनुसारको बाटो इजाजत पत्र पाउनका लागि लाग्ने दस्तुर र आवश्यक प्रमाण पत्रहरू राखी दरखास्त दिएको छु । नियमानुसार बाटोको इजाजतपत्र पाउँ ।
१. यातायात सेवाको विवरण –
(क) यातायात सेवाको नाम –
(ख) यातायात सेवा दर्ता मिति –
(ग) यातायात सेवाको नवीकरण अवधि –
(घ) यातायात सेवा दर्ता गर्ने कार्यालय –
(ङ) यातायात सेवा रहेको मुख्य कार्यालयको स्थान र फो. नं. –
(च) अन्य
२. सवारी धनीको विवरण –
(क) सवारी धनीको नाम थर –
(ख) ठेगाना –
(ग) सवारी व्यवस्थापकको नाम थर –
(घ) सवारी व्यवस्थापकको ठेगाना –
३. सवारीको विवरण –
(क) सवारी नं. –
(ख) दर्ता मिति –
(ग) सवारीको किसिम –
(घ) सवारीको इन्जिन नं. –
(ङ) सवारीको चेसिस नं. –
(च) सवारीको मोडेल नं. र निर्माता कम्पनी ः-
(अ) मोडेल ः-                                         (आ) निर्माता कम्पनी –
(छ) निर्माण भएको साल –
(ज) सवारीको वजन क्षमता –
(अ) कुल वजन – (आ) भारवाहन क्षमता –                                (ई) सिट क्षमता –
(झ) अन्य –
४. सवारीको बाटो इजाजत पत्र माग गरेको क्षेत्र वा बाटोको विवरण –
(क) (ख)
(ग) (घ)
(ङ) (च)
५. यस अघि कुनै कार्यालयबाट बाटो इजाजत पत्र प्राप्त गरेको भए सो को विवरण –
(क) पाएको बाटो –
(ख) इजाजत पत्र पाएको नं. र मिति –
(ग) बहाल अवधि –
(घ) इजाजत दिने कार्यालय –
(ङ) सहमति पत्र पाएको मिति –
६. जाँचपास सम्बन्धी विवरण –
(क) जाँचपास भएको मिति र अवधि – मिति – अवधि –
(ख) जाँचपास गरिदिने कार्यालय –
७. सवारी बीमा सम्बन्धी विवरण –
(क) सवारी बीमा ः- (अ) बीमा भएको मिति – (आ) अवधि –
(इ) बीमा गर्ने कम्पनी वा निकाय –
(ख) यात्रु बीमा ः- (अ) बीमा भएको मिति – (आ) अवधि –
(इ) बीमा गर्ने कम्पनी वा निकाय –
(ग) मजदुर बीमा ः- (अ) बीमा भएको मिति – (आ) अवधि –
(इ) बीमा गर्ने कम्पनी वा निकाय –
(घ) तेस्रो पक्ष बीमा ः- (अ) बीमा भएको मिति – (आ) अवधि –
(इ) बीमा गर्ने कम्पनी वा निकाय –
(ङ) यात्री गुण्टा बीमा ः- (अ) बीमा भएको मिति – (आ) अवधि –
(इ) बीमा गर्ने कम्पनी वा निकाय –
८. सवारीमा काम गर्ने कर्मचारीको विवरण –
(क) चालक ः- (अ) नाम थर –
(आ) ठेगाना –
(इ) अनुमतिपत्र दिने कार्यालय र अनुमतिपत्र नं. –
(ख) परिचालक ः- (अ) नाम थर –
(आ) ठेगाना –
(इ) अनुमतिपत्र दिने कार्यालय र अनुमतिपत्र नं. –
(ग) अन्य कर्मचारी ः- (अ) नाम थर –
(आ) ठेगाना –
(इ) अनुमतिपत्र दिने कार्यालय र अनुमतिपत्र नं. –
९. यात्री बाहक सवारी भएमा टिकट काउन्टर रहने स्थान –
१०. सवारी नचलेको समयमा वा अवधिमा सवारी पार्कि· गर्ने स्थान –
११. अन्य विवरण –
(क)
(ख)
(ग)
(घ)
(ङ)
दरखास्तवालाको
सही –
नाम थर –
ठेगाना –
मिति –
कार्यालय प्रयोजनको लागि
(१) उक्त सवारीले माग गरेको बाटोको इजाजत पत्र दिन सकिने – नसकिने विवरण
खुलाउने–
(क) बाटो इजाजत पत्र दिन नसकिने भए सो को कारण खुलाउने –
(अ)
(आ)
(इ)
(ख) बाटो इजाजत पत्र दिन सकिने भए कुन कुन बाटोको इजाजत पत्र दिने हो सो
खुलाउने –
(क) (ख)
(ग) (घ)
(ङ) (च)
२. बाटो इजाजत पत्र नं. –
३. बाटो इजाजत पत्रको दस्तुर रु. – भौचर – रसिद नं. –
४. संलग्न कागज पत्रहरू –
५. अन्य विवरण –
……………………………………………………..                                                   ……………………………………….
बाटो इजाजत दिन सिफारिस गर्ने फाँटवालाको सही                                     बाटो इजाजत दिने अधिकारीको सही